考 區

考 點

類 別

序 列 號

考區： 代碼：

考點： 代碼：

照

片

姓名：

性別：

證件類型：

民族：

證件編號：

出生日期：

國籍：

報考學歷： 學制：

學習形式：

畢業學校：

畢業專業：

畢業年月：

畢業證書編碼：

在崗情況： 醫學 全在.線提供

工作單位所在行政區域：

工作單位機構代碼：

工作單位名稱：

機構類別：

單位隸屬：

通訊地址：

郵政編碼：

單位聯系電話：

家庭聯系電話：

本人聯系手機：

報考類別：

代碼：

獲得執業助理醫師資格證書年月：

執業助理醫師注冊登記號：

如考試成績合格是否申請授予所報考的醫師資格醫學 ： 是 否

本人簽字：

年 月 日

本人承諾：
1、以上所編寫信息全部真實。
2、了解并遵守《醫師資格考試違規處理規定》。
本人簽字：
年 月 日

考點經辦人審查意見： 醫學全在.線提供

經辦人簽名： 考點負責人簽名：

地或設區的市衛生局蓋章：

年　 月 日

考區復審意見：

經辦人簽名： 考區蓋章：

年 月 日